Ce questionnaire doit être rempli avant d’arriver au cabinet. Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomNé le *Sexe *FMReprésentant légalPrénomNomAdresse *Commune *Code postal *Téléphone portable *E-mail *Médecin traitant *Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique. Fièvre : *OuiNonSi oui, depuis le, et quelle température?Sensation de fièvre sans température *OuiNonSi oui, depuis leFatigue / malaise *OuiNonSi oui, depuis leToux *OuiNonSi oui, depuis leCourbatures *OuiNonSi oui, depuis lePerte de goût *OuiNonSi oui, depuis lePerte d'odorat *OuiNonSi oui, depuis le Céphalées / Maux de tête *OuiNonSi oui, depuis leDiarrhée *OuiNonSi oui, depuis leExposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous : - Le patient a t-il été en contact étroit (1) avec un cas confirmé d’infection à SARS-CoV-2 (COVID 19) : *OuiNon Le patient présente-t-il des co-morbidités (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hyper tension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans, …) ou traitement quotidien *OuiNonJ’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisations des soins orthodontiques ce jour. *OuiEnvoyer
